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Pubblicato inSalute

Research Digest n°4 – Febbraio 2024

Esame mensile della letteratura scientifica, alla ricerca di risultati particolarmente significativi e di interesse per la comunità medica. A cura di Enrico Bucci, il Direttore Scientifico del Santagostino

In questo nostro appuntamento mensile, vorrei portare all’attenzione del lettore un tema unico, la cui discussione è ispirata dalla lettura di due recentissimi lavori appena pubblicati.

L’impatto psicologico e la comunicazione dei risultati dei test genetici

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Il primo è un lavoro che presenta i risultati di una meta-analisi su efficacia e sicurezza del test genetico su bambini potenzialmente predisposti, per familiarità dei propri genitori, allo sviluppo di cancri. Sebbene il lavoro mostri l’utilità e l’efficacia di questo tipo di diagnostica preventiva, gli autori sottolineano tuttavia il pesante impatto psicologico ed emotivo che tanto l’attesa quanto la comunicazione di un risultato generano nei familiari dei bambini esaminati. Questo tipo di ostacolo ovviamente deve essere affrontato, sia per ragioni etiche, sia anche per migliorare la recettività del pubblico nei confronti di esami genetici che possono evitare conseguenze gravi per aver trascurato informazioni vitali.

The psychological impact of genetic testing in childhood cancer: A systematic review: vai all’articolo

Il secondo lavoro si occupa di valutare se la comunicazione dei risultati di un test de DNA e l’erogazione della corrispondente consulenza genetica può essere effettuata in remoto, rendendo così scalabile la prestazione a parità di efficacia e preparandosi a numeri che nel futuro saranno presumibilmente molto più alti dell’attuale. Ne è risultato che mentre il consulto telefonico appare non inferiore a quello presso lo studio del genetista, la lettera è molto meno efficace ed accettata (probabilmente perché manca un’interazione bidirezionale fra il paziente ed il genetista/medico), soprattutto per quello che riguarda la comprensione del reale significato di rischio genetico e dell’incertezza inerentemente collegata alla valutazione di quel parametro.

Mi pare che, per entrambi i lavori, uno dei temi principali possa essere individuato nell’incertezza che per definizione è collegata all’esito di una valutazione genetica prognostica, con un’ampia differenza fra il significato scientifico-statistico attribuito dall’esperto e quello emotivo-decisionale vissuto dal soggetto esaminato e dal suo nucleo familiare.

Evaluation of mailed results versus telephone disclosure of normal cancer genetic test results in a low-risk underserved population: vai all’articolo

L’incertezza dell’infomazione nell’ambito della genetica medica

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Tutte le informazioni mediche sono soggette a incertezza, ma la pratica della genetica medica è caratterizzata da dimensioni e forme di incertezza uniche. Infatti, per molti pazienti, un risultato di screening “positivo” rappresenta ancora solo una stima del rischio, che è di per sé irriducibilmente incerta. Man mano che i test su scala dell’esoma e del genoma iniziano a sostituire pannelli più piccoli e l’interpretazione guidata dall’indicazione clinica ristretta al dubbio preciso di un medico lascia il posto all’ottenimento da parte tanto del medico che del soggetto esaminato di risultati “incidentali”, i pazienti dovranno affrontare maggiori possibilità di ricevere risultati che implicano un fattore di rischio clinico, invece di una diagnosi medica. 

L’incertezza può intrappolare i pazienti in un ruolo di malato non convalidato con preoccupazioni esistenziali sulla legittimità della loro diagnosi; il voler sfuggire a questo tipo di situazione psicologica – “preferisco non sapere” – porta all’allontanamento da decisioni importanti per la loro salute. 

Tuttavia, l’incertezza può anche offrire speranza (un potenziale “suggerimento”), e con quella un sollievo per il fatto che una diagnosi temuta non è stata data ed è dunque possibile valutare prognosi alternative e impegnarsi nella ricerca.

La forma più ovvia di incertezza nella genetica medica è la variante dal significato incerto. Si tratta di risultati per i quali esistono prove scientifiche insufficienti per determinarne la rilevanza clinica, e l’American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG) e l’Association for Molecular Pathology (AMP) ne sconsigliano l’uso nel processo decisionale clinico. Ai pazienti viene spesso consigliato di considerare tali varianti come un segnaposto in attesa di riclassificazione, perchè la maggior parte di questi risultati vengono alla fine “declassati” ed etichettati come benigni, il che sottolinea il potenziale danno nel perseguire interventi di riduzione del rischio su tali basi. 

Oltre all’incertezza scientifica inerente al dato genetico, anche le valutazioni dei pazienti sui risultati incerti contrastano con il significato clinico loro comunicato. I pazienti lavorano per collegare i risultati incerti alla propria vita. Queste interpretazioni sono motivate da una varietà di caratteristiche individuali, come aspettative e motivazioni per i test, alfabetizzazione sanitaria, storia personale/familiare e capacità di gestire razionalmente la comunicazione quantitativa di un rischio. Tipicamente, in aggiunta alla difficoltà nell’interpretare correttamente la comunicazione di una percentuale di rischio genetico, i pazienti sperimentano incertezza personale quando apprendono di essere portatori, o sono in presenza di varianti con penetranza o fenotipo variabili, o devono cogliere le implicazioni per il trattamento e la prognosi e il rischio di recidiva.

Nel contesto illustrato, gli studi empirici sulle esperienze dei pazienti quando ricevono informazioni genetiche, quali i due di cui stiamo qui discutendo, hanno rivelato risposte psicosociali ad ampio raggio e spesso contraddittorie. In ogni caso, gli studi longitudinali suggeriscono tipicamente che l’affettività del paziente ritorna presto ai livelli di base. Anche i risultati sulla capacità dei pazienti di ricordare e comprendere l’incertezza variano tra gli studi, sebbene l’impressione generale sia che con una consulenza adeguata e in condizioni emotivamente calme, i livelli di entrambe le variabili sono accettabili affinché i pazienti possano impegnarsi in un processo decisionale eticamente valido. La variabilità nei risultati di questi studi empirici può essere in parte dovuta al presupposto che l’incertezza debba essere ridotta o eliminata. Come sottolineato in precedenza, tuttavia, l’incertezza è allo stesso tempo una caratteristica intrinseca della medicina (genomica) e un risultato potenzialmente desiderabile, con vantaggi propri. Uno spostamento nella pratica di consulenza verso la gestione dell’incertezza è quindi preferibile ed è già in corso.