La terapia ormonale sostituitiva o TOS: tutto quello da sapere

• La menopausa e l’attesa: ecco cosa dovete sapere
• Che cos’è la terapia ormonale sostitutiva (TOS)? A cosa serve in menopausa?
• Quando è consigliata la terapia ormonale sostitutiva? 
• Terapia ormonale sostitutiva (TOS): effetti collaterali e controindicazioni
• Come iniziare una terapia ormonale in menopausa?
• Quanto dura la terapia ormonale sostitutiva?
• Terapia ormonale sostitutiva con ormoni bioidentici: l’ultima novità della medicina

Terapia ormonale sostitutiva (TOS): sì o no? Ci sono studi che inducono alla prudenza e altri, basati sulle ultime evidenze della ricerca, con farmaci più moderni, che sono più ottimisti.

Il dibattito è sempre aperto, com’è giusto che sia perché ogni farmaco porta sempre con sé un rischio di effetti avversi. Ricordo e sottolineo sempre che la medicina non è una scienza esatta ma un’arte; si avvale certo di dati statistici ma non può prescindere dall’esperienza e dalla sensibilità del medico, perché ogni paziente è un individuo unico, con caratteristiche assolutamente singolari.

Nel caso della terapia ormonale sostitutiva (TOS), gli studi internazionali a cui si fa riferimento sono stati fatti su donne ultra sessantenni, anglosassoni e americane, che non hanno caratteristiche sovrapponibili a quelle delle donne mediterranee.

Il compito dello specialista risiede, in questi casi, nella capacità di contestualizzare gli aggiornamenti scientifici con le reali condizioni e necessità di ciascuna paziente; di tradurli cioè nella vita reale.

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Mi sento di tranquillizzare le donne che soffrono per i disturbi della menopausa e di incoraggiarle a confidare sempre al ginecologo tutti i loro dubbi, con fiducia. La menopausa non è una malattia ma un passaggio molto importante nella vita di una donna: porta con sé grandi cambiamenti fisici e psichici che non vanno sottovalutati.

Un cambiamento di questa portata va atteso in ottica di prevenzione, preparando la paziente alle terapie delle quali potrà aver bisogno. In questa fase deve essere massima l’attenzione a quelle patologie che possono manifestarsi proprio in concomitanza con il venir meno della protezione estro-progestinica. L’ipertensione o il diabete, per esempio, che sono la conseguenza di familiarità o cattivi stili di vita, possono esordire proprio in questi anni, complice l’incremento di peso che molte donne sperimentano.

Della terapia sostitutiva a base di ormoni sappiamo che non agisce solo su utero e ovaie ma anche sui tessuti, sul collagene, sulle ossa e, molto probabilmente sul sistema nervoso. Non sappiamo ancora tutto ma sappiamo che nelle donne che manifestano una sintomatologia importante i benefici della TOS sono massimi e i rischi minimi se la terapia è iniziata il prima possibile e sospesa entro cinque anni.

Inoltre, ci sono evidenze scientifiche sul fatto che le donne che hanno intrapreso la TOS, per i 10 anni successivi alla menopausa presentano un rischio molto ridotto di malattie cardiovascolari.

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La terapia ormonale sostitutiva (TOS) è una terapia farmacologica basata sulla somministrazione di ormoni, che viene utilizzata per sopperire a una produzione insufficiente degli stessi da parte dell’organismo e trattare i disturbi che ne conseguono.

In menopausa, la TOS viene impiegata per reintegrare gli ormoni estrogeni e progestinici e alleviare i sintomi tipici che si manifestano con l’inizio di questa fase. Questa cura, se adottata con cognizione di causa e se predisposta in seguito ad un attento studio della cartella clinica della paziente, può essere particolarmente indicata per ridurre disagi come:

• disturbi del sonno
• vampate di calore
• sudorazione
• dolori osteoarticolari
• secchezza vaginale e irritazioni 
• disturbi all’apparato urinario

Gli effetti della terapia si riscontrano a livello del sistema nervoso centrale, con un miglioramento dell’umore e della qualità del sonno, nel mantenimento del tono della pelle (cui contribuisce la densità del collagene) e della densità ossea, e nel trofismo dei genitali e della vescica.

La terapia ormonale sostitutiva (TOS) è indicata, in particolare, in presenza di una sintomatologia importante che impatta negativamente sulla qualità di vita, come:

• vampate notturne tali da compromettere un sonno adeguato e ristoratore
• sbalzi d’umore che si riflettano negativamente sui rapporti quotidiani, in famiglia e al lavoro
• disturbi e/o dolori addominali, vaginali

La TOS ad oggi non è consigliata nelle donne che presentino un rischio di tumore al seno superiore a quello delle loro coetanee. Una probabilità che è connessa a due tipologie di fattori: quelli non modificabili e quelli modificabili.

Sono fattori di rischio non modificabili:

• menarca (prima mestruazione) precoce, prima dei 10 anni
• utilizzo prolungato di contraccettivi ormonali o più cicli ormonali per la fecondazione assistita
• familiarità (la mutazione dei geni BRCA riguarda solo il 5-10% dei tumori mammari)
• menopausa tardiva, dopo i 55 anni

Sono fattori di rischio modificabili:

• obesità o sovrappeso importante, ossia un indice di massa corporea superiore a 30 (BMI>30)
• una prima gravidanza tardiva
• l’aver allattato poco (2-4 mesi) o nulla

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Naturalmente tutti questi fattori sono valutati dallo specialista, che ne misura la reale influenza, tuttavia li ho elencati per sottolineare come sussistano alcune condizioni che, una volta note, la donna può correggere a priori, anche senza l’aiuto del medico.

Le grandi campagne di informazione e prevenzione sul tumore al seno degli ultimi decenni hanno fatto sì che questa neoplasia, molto frequente, sia oggi molto ben curabile, oltre che diagnosticata in fase precoce. Resta invece da correggere quello che in Italia è un fattore di rischio sociale: una mentalità, prima che una questione economica e logistica, che spinge a ritardare la prima gravidanza, con la conseguenza che poi ci si ferma ad un figlio solo, o si rinuncia ad averne.

Come ginecologa mi sento invece di raccomandare alle donne di assecondare quelli che sono i tempi naturali del corpo femminile, perché sono questi i ritmi capaci di mantenere in buona salute tutto l’apparato riproduttivo. E la salute è un diritto.

La TOS andrebbe iniziata appena esordisce la menopausa: 12 mesi dopo l’ultima mestruazione, o anche prima se esami di laboratorio e/o ecografia suggeriscono che la menopausa è imminente.

La somministrazione della terapia può avvenire in diverse forme, adeguando il dosaggio alle caratteristiche della paziente. Si può scegliere tra compresse, cerotti transdermici, gel, ovuli o spray. Se l’utero è intatto, di solito si associa anche un progestinico per proteggere l’endometrio.

La terapia ormonale sostitutiva può protrarsi per un massimo di cinque anni. Nelle donne che hanno una menopausa precoce, prima dei 50 anni, gli studi pubblicati di recente hanno dimostrato che può essere proseguita più a lungo, senza che il rischio per il seno sia incrementato. Quindi, pur iniziando prima, può continuare fino ai 55 anni d’età.

È bene non interrompere di colpo l’assunzione, ma scalare le dosi e sostituire progressivamente gli ormoni con fitoestrogeni.

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Negli ultimi anni si è diffusa un’alternativa alla tradizionale TOS a base di ormoni sintetici. Si tratta della terapia ormonale sostitutiva con ormoni bioidentici, di origine vegetale, definiti così perché dotati di una struttura chimica identica a quella degli ormoni prodotti dall’organismo femminile. Questa particolare caratteristica consentirebbe di limitare fortemente gli effetti avversi legati alla TOS tradizionale e di favorire un migliore adattamento del corpo della donna alla nuova fase fisiologica.

Il trattamento può avvenire per via transmucosa, transcutanea o sublinguale e, anche in questo caso, viene modulato in base alle esigenze della singola paziente, con un dosaggio personalizzato.

 

Con il contributo di Elisabetta Lucchesini – giornalista scientifica